Sekretariat
Pusat : Bandara Soekarno-Hatta International ( terminal 1B )
Tangerang (
Banten )
Telp : 08979901759
/ 089653728529
Formulir Pendaftaran Anggota
I
|
Data Pribadi
|
||||||||||||||||||||
1
|
Nama Lengkap
|
Nama Panggilan
|
|||||||||||||||||||
2
|
Tempat & Tanggal Lahir
|
Gol. Darah
|
A
|
B
|
A/B
|
O
|
|||||||||||||||
3
|
Jenis Kelamin
|
Laki-Laki
|
Perempuan
|
Ukuran Jaket /Pakaian
|
|||||||||||||||||
4
|
Status
|
Kawin
|
Belum Kawin
|
S
|
M
|
L
|
XL
|
XLL
|
All Size
|
||||||||||||
5
|
Agama
|
Islam
|
Khatolik
|
Protestan
|
Hindu
|
Budha
|
Lainnya
:…
|
||||||||||||||
6
|
Alamat Sesuai KTP
|
||||||||||||||||||||
Kabupaten
|
Kota
|
||||||||||||||||||||
Provinsi
|
Kode Pos
|
||||||||||||||||||||
7
|
Telp. Rumah
|
||||||||||||||||||||
8
|
Telp. HP
|
||||||||||||||||||||
9
|
Pekerjaan
|
Karyawan
|
Mahasiswa/i
|
Wiraswasta
|
Pelajar
|
Lainnya
:…
|
|||||||||||||||
10
|
Alamat Kantor
|
||||||||||||||||||||
Kabupaten
|
Kota
|
||||||||||||||||||||
Provinsi
|
Kode Pos
|
||||||||||||||||||||
11
|
Telp. Kantor
|
||||||||||||||||||||
12
|
Email Pribadi
|
||||||||||||||||||||
II
|
Data Kendaraan
|
||||||||
1
|
No. Polisi
|
Berlaku s/d
|
|||||||
2
|
No. SIM
|
Berlaku s/d
|
|||||||
3
|
No. STNK
|
Berlaku s/d
|
|||||||
4
|
Manufacture
|
Tahun Pembuatan
|
|||||||
5
|
Type
|
100cc
|
150cc
|
300cc
|
1000cc
|
||||
125cc
|
250cc
|
Lainya :
|
|||||||
6
|
Warna
|
||||||||
7
|
Modifikasi
|
||||||||
III
|
Umum
|
|
1
|
Apa Yang Anda Ketahui Dari BWIC-MC ?
|
|
2
|
Apa Alasan Bergabung Bersama BWIC-MC ?
|
|
3
|
Kekurangan Yang Ada Di BWIC-MC ?
|
|
4
|
Perbaikan Prioritas Apa Yang Perlu Di
Revisi Ulang Di BWIC-MC ?
|
|
Atas
Kesadaran Sendiri, Saya Bersungguh-Sungguh
dan Ingin Menjadi Bagian Dari Keluarga Besar
( BAD WOLF
INDONESIA COMMUNITY – BWIC ) . Dan Bersedia Mentaati Semua Peraturan Komunitas
Yang
Sudah
Ditetapkan Didalam AD/ART BWIC-MC. Memegang Kode Etik
Club,Menghargai/Menghormati Sesama Anggota dan Club Motor Lainnya. Apabila Ada
Perubahan Data Diatas Maka Saya Akan Secepatnya Melaporkan Langsung Kepada
Pengurus Pusat Atau Chapter BWIC-MC.
Tangerang,………./……………../……
Pass Foto
3 x 4
|
Devisi
Keanggotaan BWIC-MC
|
Pemohon
|
( )
|
( )
|
N.R.A :
|
Anggota
|
Data Yang Harus
Dilampirkan :
1.
Fotocopy
KTP,SIM,STNK,Pass Foto 3x4 Sebanyak 4 buah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar